Lexique

L’Assureur est SAMB’A Assurances Gabon S.A – Société Anonyme avec Conseil d’Administration et Président Directeur Général. Entreprise de micro-assurance régie par le Code des Assurances CIMA et agréée par la CRCA sous le N°0270/L/CIMA/CRCA/PDT/2024 et le Ministère de l’Economie et des Participations par l’Arrêté N°036.24/MEP, au capital de 610 000 000 FCFA dont 536 000 000 FCFA libérés – Siège social : 326 Rue Jean-Baptiste NDENDE, Avenue de COINTET, Centre-Ville – B.P 22 215 – Tel : +241 060 08 62 62/ 074 40 41 41/ 074 40 51 51 – Libreville – Gabon. 

Le Souscripteur est la personne physique ou morale désignée sous ce nom aux Conditions Particulières et qui, à ce titre, est tenue envers l’Assureur, notamment du paiement des primes.

L’Assuré est la personne désignée comme telle aux Conditions Particulières.

La Cotisation ou Prime est la somme à payer pour bénéficier de la couverture d’assurance.

L’Hospitalisation désigne tout séjour dans un établissement hospitalier (Centre Hospitalier Universitaire, Hôpital de District ou clinique privée) au Gabon d'au moins 48 heures consécutives dû à une maladie ou un accident garanti.

La Maladie : toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente.
L’Accident désigne toute atteinte corporelle, provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure à l’Assuré, non intentionnelle de sa part.

L’Invalidité Permanente Totale est l’incapacité d'exercer la moindre activité professionnelle de façon définitive, suite à un accident.

Le Bénéficiaire en cas de décès de l’assuré est constitué par les ayants droit dont les références sont indiquées dans les Conditions Particulières.

Le Code des Assurances est celui des Etats membres de la Conférence Interafricaine des Marchés d’Assurances (CIMA). 

Article 1 : Garanties – Territorialité - Conditions de couverture

La garantie Hospitalisation a pour objet de garantir à la personne assurée le paiement d’une indemnité forfaitaire journalière d’hospitalisation prévue aux Conditions Particulières, à partir du 2ème jour d’hospitalisation, pour une durée maximale d’indemnisation de quinze (15) jours par an, le premier jour étant à la charge de l’assuré. Les Hospitalisations liées à une maladie ne sont prises en charge que si elles interviennent après un (01) mois complet d’assurance. En cas d’Invalidité Permanente Totale due à un accident, une indemnité forfaitaire prévue aux Conditions Particulières est versée à l’Assuré. En cas de décès, une indemnité forfaitaire est prévue aux Conditions Particulières est versée au bénéficiaire désigné au contrat.
Le présent contrat est souscrit pour la durée fixée aux Conditions Particulières.

Ce contrat n’est valide qu’après réception du numéro de police d’assurance par l’assuré. Les garanties prennent effet à la date de paiement de la première cotisation pour une durée d’un (01) an avec renouvellement par tacite reconduction, sauf défaut de paiement de la prime de renouvellement. Les garanties cessent en cas de non-paiement de la cotisation trois (03) jours après la date d’échéance. Sauf dispositions contraires prévues aux Conditions Particulières, la garantie s’exerce seulement au Gabon. L’âge maximum à la souscription est de 55 ans et l’âge maximum de couverture est 60 ans. 

Article 2 : Obligations de l’assuré

L’assuré est obligé de :

-Payer la prime ou cotisation aux époques convenues.
o La prime est payable au domicile de l’assureur ou de l’intermédiaire dans les conditions prévues à l’article 541 du Code CIMA.
- La prise d’effet du contrat est subordonnée au paiement de la prime par le souscripteur.

Répondre exactement aux questions posées par l’assureur, notamment dans le formulaire de déclaration du risque par lequel l’assureur l’interroge lors de la conclusion du contrat, sur les circonstances qui sont de nature à faire apprécier par l’assureur les risques qu’il prend en charge.

-Déclarer, en cours de contrat, les circonstances nouvelles qui ont pour conséquence, soit d’aggraver les risques, soit d’en créer de nouveaux et rendent de ce fait inexactes ou caduques les réponses faites à l’assureur, notamment dans le formulaire mentionné au point ci-dessus. 

Article 2 : Obligations de l’assuré

L’assuré est obligé de :

-Payer la prime ou cotisation aux époques convenues.
o La prime est payable au domicile de l’assureur ou de l’intermédiaire dans les conditions prévues à l’article 541 du Code CIMA.
- La prise d’effet du contrat est subordonnée au paiement de la prime par le souscripteur.

Répondre exactement aux questions posées par l’assureur, notamment dans le formulaire de déclaration du risque par lequel l’assureur l’interroge lors de la conclusion du contrat, sur les circonstances qui sont de nature à faire apprécier par l’assureur les risques qu’il prend en charge.

-Déclarer, en cours de contrat, les circonstances nouvelles qui ont pour conséquence, soit d’aggraver les risques, soit d’en créer de nouveaux et rendent de ce fait inexactes ou caduques les réponses faites à l’assureur, notamment dans le formulaire mentionné au point ci-dessus. 

Article 2 : Obligations de l’assuré

L’assuré est obligé de :

-Payer la prime ou cotisation aux époques convenues.
       o La prime est payable au domicile de l’assureur ou de l’intermédiaire dans les conditions prévues à l’article 541 du Code CIMA.

- La prise d’effet du contrat est subordonnée au paiement de la prime par le souscripteur.

Répondre exactement aux questions posées par l’assureur, notamment dans le formulaire de déclaration du risque par lequel l’assureur l’interroge lors de la conclusion du contrat, sur les circonstances qui sont de nature à faire apprécier par l’assureur les risques qu’il prend en charge.

-Déclarer, en cours de contrat, les circonstances nouvelles qui ont pour conséquence, soit d’aggraver les risques, soit d’en créer de nouveaux et rendent de ce fait inexactes ou caduques les réponses faites à l’assureur, notamment dans le formulaire mentionné au point ci-dessus. 

Article 4 : Exclusions.

NE DONNENT PAS LIEU AU VERSEMENT D'INDEMNITES LES HOSPITALISATIONS ET INVALIDITES DUES A :

- UNE MALADIE OU A UN ACCIDENT, SURVENU ANTERIEUREMENT A LA DATE D’EFFET DE LA POLICE D’ASSURANCE ;

- UN ACTE ILLEGAL, L'USAGE DE STUPEFIANTS, DE MEDICAMENTS NON PRESCRITS OU A L'ABUS D'ALCOOL ;

- UNE GUERRE CIVILE OU ETRANGERE ;

- DES ACTES INTENTIONNELS DE L’ASSURE (SUICIDE OU TENTATIVE DE SUICIDE) ;
- UNE MALADIE MENTALE.

NE DONNENT PAS LIEU AU VERSEMENT D'INDEMNITES LES DECES LIES:

- AU SUICIDE ;
- À L’USAGE DE STUPEFIANTS, DE MEDICAMENTS NON PRESCRITS OU A L'ABUS D'ALCOOL ;
- À UNE GUERRE CIVILE OU ETRANGERE. 

Article 5 : Sinistre

Hospitalisation :
En cas de sinistre, l’Assuré ou l’hôpital doit aviser l’Assureur dès son admission à l’hôpital, et au plus tard cinq (05) jours ouvrés suivants le sinistre, depuis l’application Samba, par lettre recommandée ou par téléphone. L'Assuré ou l'hôpital transmet les documents justificatifs à l’Assureur : bulletin d'hospitalisation, certificat médical, prescription médicale, facture d'hospitalisation. L'Assureur effectue le paiement des frais d'hospitalisation à l'hôpital à hauteur du montant de la garantie. Si les frais d'hospitalisation sont inférieurs au montant de la garantie, l'Assureur verse le supplément à l'Assuré sous sept (07) jours.

Invalidité Permanente Totale :

En cas de sinistre, dans les quatre-vingt-dix (90) jours qui suivent l’accident, l’Assuré (ou ses ayants droit) doit transmettre les documents justificatifs à l’Assureur : procès-verbal de l’accident et certificat du médecin. L'Assureur effectue le paiement de l’indemnité forfaitaire à concurrence du montant indiqué dans les conditions particulières.
Dans tous les cas, l’Assuré accepte que l’Assureur se réserve le droit de contrôle par ses médecins ou des personnes déléguées à cet effet. Tout refus de contrôle conduit à une déchéance aux droits de prestations.


Décès :
Dans les cent-quatre-vingt (180) jours qui suivent le décès, le Bénéficiaire transmet les documents justificatifs à l'Assureur : certificat de décès, procès-verbal de l'accident en cas d’accident.
Dans les sept (07) jours suivant la réception des documents justificatifs, l'Assureur verse au Bénéficiaire le montant du capital décès assuré, selon les conditions Particulières. 

Article 6 : Litige - Réclamation – Recours

Le droit applicable aux relations contractuelles et précontractuelles est le droit Gabonais. L’Assuré a reconnu avoir pris bonne note que tout litige né de l’exécution, de l’inexécution ou de l’interprétation du présent contrat sera de la compétence exclusive des juridictions Gabonaises.

Recours en cas de litige : En cas de contestation d’ordre médical portant sur les causes ou les conséquences du sinistre, le différend est soumis à une expertise commune des médecins des deux parties. Si les médecins ainsi désignés ne sont pas d’accord, ils s’adjoignent un troisième médecin. Les trois médecins opèrent en commun et à la majorité des voix. Faute par l’une des parties de nommer son médecin ou par les deux médecins de s’entendre sur le choix du troisième, la désignation est effectuée par le Président du Tribunal compétent. Chaque partie paie les frais et honoraires de son médecin et s’il y a lieu, la moitié des honoraires du troisième médecin et des frais de sa nomination.

Réclamation : Toute réclamation adressée à l’Assureur doit être acceptée ou rejetée par celui-ci dans le délai de Sept (07) jours suivant la réception de ladite réclamation. Si elle est acceptée, elle doit être payée dans les dix (10) jours suivant la réception de la demande. Lorsque la demande est rejetée, l’Assureur en informe l’Assuré ou le bénéficiaire par écrit et lui précise le motif du rejet. En cas d’hospitalisation, si la guérison n’est pas intervenue à l’expiration de la durée pendant laquelle les indemnités journalières sont dues, le montant global de celles-ci sera versé à cette date. A défaut d’accord des parties, les sommes assurées et les indemnités doivent être payées dans les dix (10) jours de la décision judiciaire exécutoire. 

Article 6 : Litige - Réclamation – Recours

Le droit applicable aux relations contractuelles et précontractuelles est le droit Gabonais. L’Assuré a reconnu avoir pris bonne note que tout litige né de l’exécution, de l’inexécution ou de l’interprétation du présent contrat sera de la compétence exclusive des juridictions Gabonaises.

Recours en cas de litige : En cas de contestation d’ordre médical portant sur les causes ou les conséquences du sinistre, le différend est soumis à une expertise commune des médecins des deux parties. Si les médecins ainsi désignés ne sont pas d’accord, ils s’adjoignent un troisième médecin. Les trois médecins opèrent en commun et à la majorité des voix. Faute par l’une des parties de nommer son médecin ou par les deux médecins de s’entendre sur le choix du troisième, la désignation est effectuée par le Président du Tribunal compétent. Chaque partie paie les frais et honoraires de son médecin et s’il y a lieu, la moitié des honoraires du troisième médecin et des frais de sa nomination.

Réclamation : Toute réclamation adressée à l’Assureur doit être acceptée ou rejetée par celui-ci dans le délai de Sept (07) jours suivant la réception de ladite réclamation. Si elle est acceptée, elle doit être payée dans les dix (10) jours suivant la réception de la demande. Lorsque la demande est rejetée, l’Assureur en informe l’Assuré ou le bénéficiaire par écrit et lui précise le motif du rejet. En cas d’hospitalisation, si la guérison n’est pas intervenue à l’expiration de la durée pendant laquelle les indemnités journalières sont dues, le montant global de celles-ci sera versé à cette date. A défaut d’accord des parties, les sommes assurées et les indemnités doivent être payées dans les dix (10) jours de la décision judiciaire exécutoire. 

Article 8 : Prescriptions

Toute action dérivant d’un contrat d’assurance est prescrite par un délai deux (02) ans à compter de l’événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court:

- En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’Assureur en a eu connaissance.

- En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là. 

Article 8 : Prescriptions

Toute action dérivant d’un contrat d’assurance est prescrite par un délai deux (02) ans à compter de l’événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court:

- En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’Assureur en a eu connaissance.

- En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.